Conheça seu Plano | Entenda o que é e como funciona o mutualismo nos planos de saúde

Publicado em 08/08/2023

Conheça seu Plano | Entenda o que é e como funciona o mutualismo nos planos de saúde

Você já deve ter ouvido falar no princípio do mutualismo que caracteriza os planos de saúde, os seguros de vida ou qualquer outro tipo de seguro. O próprio Sistema Único de Saúde (SUS) também utiliza o mutualismo para garantir o atendimento de mais de 70% da população brasileira que utiliza o serviço. Os impostos que o contribuinte paga sustenta o sistema, mesmo que não o utilize.

No segmento de saúde suplementar não é diferente. No caso da Postal Saúde, a assistência médica oferecida pelos planos de saúde contempla os empregados e aposentados dos Correios, do Postalis e da própria Postal Saúde.

Princípio do mutualismo

O mutualismo é um dos princípios que norteiam o funcionamento dos planos de saúde, juntamente com a solidariedade, a universalidade e a equidade, explica o atuário da Postal Saúde Maickel Ewerson Batista.

“Esse sistema permite que os custos sejam compartilhados entre os participantes do plano, de forma que aqueles que estão mais saudáveis e utilizam menos os serviços de saúde contribuam para aqueles que necessitam de mais cuidados médicos”.

Dessa forma, acrescenta o profissional, o sistema busca equilibrar os riscos e garantir acesso a serviços de saúde para todos os beneficiários (Ver O que é o pacto intergeracional).

Sustentabilidade

Assim, o mutualismo promove a sustentabilidade financeira do plano, uma vez que os recursos são geridos de forma coletiva e utilizados para atender às necessidades de todos os beneficiários.

Isso evita que a pessoa arque sozinha com as despesas de saúde, que poderão ser muito altas em caso de tratamentos prolongados ou de internação, por exemplo.

Ampla cobertura

Maickel explica que os valores das contribuições feitas ao plano de saúde, em forma de mensalidades, são calculados com base em fatores como idade, perfil de saúde e coberturas médicas contratadas, conforme regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o órgão que regula o setor.

“O sistema mutualista também permite que o plano de saúde possa oferecer cobertura para um conjunto mais amplo de procedimentos e tratamentos, uma vez que os custos são diluídos entre os participantes”, destaca o atuário.

Ele lembra que os planos administrados atualmente pela Postal Saúde contam também com aportes dos Correios, que atuam como mantenedor da Operadora.

Quanto maior a adesão, mais eficiente o sistema

No entanto, é importante ressaltar que o mutualismo depende da adesão e participação ativa de todos os beneficiários, para que o sistema funcione de forma eficiente e justa. É fundamental que todos cumpram com suas obrigações financeiras e ajam de forma responsável em relação à utilização dos serviços de saúde, para que o mutualismo possa ser mantido e beneficiar a todos de maneira equitativa. E quanto maior for a adesão, mais eficiente será o sistema.

O que é o pacto intergeracional

Pacto Intergeracional é outro conceito importante quando se trata de mutualismo nos planos de saúde. Esse pacto refere-se ao equilíbrio entre as diferentes faixas etárias dos participantes do plano de saúde.

Isso significa que — mesmo que utilizem menos os serviços de saúde —, os mais jovens contribuem financeiramente para o sistema, ajudando a cobrir os custos dos idosos, que geralmente precisam de mais cuidados médicos. Esse pacto busca, portanto, promover a sustentabilidade e a solidariedade entre as gerações, garantindo a viabilidade do sistema de saúde privado para todos os seus beneficiários

Reservas técnicas

Maickel explica como a Atuária (ou Ciências Atuariais) é fundamental para calcular e gerenciar os riscos financeiros e estatísticos associados aos planos de saúde, incluindo o valor das mensalidades e o dimensionamento das reservas técnicas.

“As reservas técnicas são fundos acumulados pelas operadoras de planos de saúde para cobrir despesas futuras com os serviços de saúde dos beneficiários. Elas são calculadas levando em consideração a probabilidade de utilização dos serviços e os custos médios associados a esses serviços”, detalha.

Sinistralidade

A área atuarial também é importante para realizar a análise de indicadores como sinistralidade (relação entre as despesas assistenciais e as receitas), taxa de reajuste das mensalidades e projeções de custos futuros.

“Os cálculos atuariais são fundamentais para o funcionamento adequado do mutualismo nos planos de saúde, garantindo a equidade e a sustentabilidade financeira do sistema, ao considerar os riscos e custos associados à utilização dos serviços de saúde pelos beneficiários”, conclui Maickel.

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